福祉住環境コーディネーターネットワーク入会申請書(柏崎地区)


入会ご希望の方は会則をご覧になったうえで、次のフォームにご記入ください。
送信後、ネットワークの口座に入会金と年会費を1週間以内に納入してください。
ご入金を確認できた段階で会員専用ページへの登録案内をメールいたします。


                              会   則
                          (入会申請書送信前に必ずお読みください)



福祉住環境コーディネーターネットワークに入会することを希望し、会則を遵守することを誓います。

                                           2,004年

名簿を作成する為に、以下の項目に記入してください。

1.東京商工会議所主催「福祉住環境コーディネーター検定」の取得級と登録番号
  取得していない 1級 2級 3級     登録番号

2.個人情報
  氏名  フリガナ
  生年月日 19
  住所 〒- 
      
  電話番号 FAX番号(有れば)
  携帯・PHS(有れば)
  E―Mailアドレス 
  公開しているURL
  他に取得している資格等 

3.職業
  仕事のジャンル  設計事務所建設業公官庁医療福祉
              学校会社(福祉関係)会社(その他)学生
              不動産主婦その他

  勤務先
  住所  〒-
       
  電話番号 FAX番号
  E―Mailアドレス 
  公開しているURL   

4.連絡方法
  電話連絡は 自宅電話 会社電話 携帯・PHS
  時間帯は   平日昼間 平日夜間 いつでも

  資料配布は 個人E-Mail 会社E-Mail

                                   

■入会金と年会費について■

平成15年度(2,003年8月〜2,004年7月)の入会金は3,000円、年会費は2,000円です。
途中入会の場合も年会費の全額納入になります。

振込口座  
郵便貯金 記号:11250 番号:25055921 なまえ:福祉住環境コーディネーターネットワーク 柏崎地区

振込み料は入会者のご負担になります。
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